吞咽困難是卒中后常見并發(fā)癥，有報道稱30-65% 急性卒中患者可檢出吞咽困難，還有報道57-73%卒中患者發(fā)生吞咽困難，其中小部分患者臨床上表現(xiàn)為“無癥狀”吸入食物或液體即沉默性誤咽(silent aspiration)。

吞咽生理

1.口腔期

通過牙齒、舌、唇、頰肌的運動與感覺協(xié)調(diào)作用形成咀嚼運動，使進入口腔的物質(zhì)形成食團或液體并推動至咽部。

2.咽期

腭帆提肌、腭帆張肌收縮上提軟腭，舌骨上肌群收縮將舌骨前上提，喉結(jié)構(gòu)上提并沿縱軸向前旋轉(zhuǎn)，聲帶關(guān)閉，杓狀肌與會厭接觸封閉喉的入口，杓狀軟骨內(nèi)向運動關(guān)閉喉前庭。舌、咽縮肌收縮加上重力使食團通過環(huán)咽肌進入食管，咽肌收縮使長軸縮短，喉前庭與梨狀隱窩消失，咽部括約肌順序收縮推動食團或液體向下并清除食物殘渣。

3.食管期

食管上括約肌(UES)通過抑制咽部周圍與咽部括約肌而舒張，從而使食物順利通過食道。

正常人進食時，首先要將食物在口腔內(nèi)進行充分咀嚼并混以唾液，然后由舌將其推向咽部，在軟腭和咽部肌肉的作用下完成吞咽動作，使食物進入食道。

中風病人由于產(chǎn)生一側(cè)或雙側(cè)口唇和面頰部肌肉的癱瘓，以及一側(cè)或雙側(cè)舌肌的麻痹，造成食物在口腔內(nèi)不能充分攪拌，部分食物在齒頰間留存，有時還順著嘴角流出。吞咽時，由于舌肌運動障礙，加上一側(cè)或雙側(cè)軟腭及咽部肌肉的麻痹，因而產(chǎn)生“吞咽困難”的癥狀。

治療策略

直接治療

1、進食體位如患者為仰臥位應使其軀干上抬30度，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，減少鼻腔逆流的危險同時也減少誤咽。

坐位下使其軀干前傾約20度，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力增高，喉上抬，使食物易進入食道，防止誤咽易誘發(fā)吞咽反射。

進食時身體向健側(cè)傾45度，使健側(cè)咽部擴大便于食物進入。另外，頸部向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)90度，不但使健側(cè)咽部擴大而且可減少梨狀隱窩殘留食物。

2、冷刺激治療在吞咽前使用冷的喉鏡觸及前咽弓或用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕，長時間地觸碰、刺激前、后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部。

3、選擇患者易接受的食物，環(huán)境宜安靜。可先確認患者吞咽能力，從米糊、雞蛋羹、粥等糊狀食物開始，逐漸增加爛飯、煮熟蘿卜等固體物，選擇密度均一、不太粘、不宜松散的爽滑食物。開始喂食時用薄而小的勺子，進食量由少漸增多。

喂食時注意食團大小適宜，放入口腔健側(cè)，然后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽反射，每次應反復吞咽數(shù)次，使食物全部通過咽部，食后要喂水沖洗口腔，避免食物殘留引起誤咽。

間接治療

1. 門德爾松吞咽法

是吞咽時自主延長并加強喉上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法，具體操作可于咽頭上升的同時用手托住喉頭。

2.屏氣發(fā)聲運動

兩手用力推墻同時發(fā)聲，或坐位，吸氣后屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然呼氣發(fā)聲，聲門大開。

(此動作可訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物)

3.發(fā)音訓練(吞咽功能的基本訓練)

發(fā)“a”音并向兩側(cè)運動發(fā)“yi”然后再發(fā)“wu”,再發(fā)“f”音或做吹口哨動作，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5-10次，每天2-3次，通過張閉口動作促進口唇肌肉運動。

4.面部、 下頜運動

做吸允動作以收縮頰 部肌肉和口輪匝肌，然后做張口閉口鼓腮吐氣動作，再做咀嚼動作活動下頜，反復進行，每天三次。

7.舌肌訓練即舌操

(1)讓患者將舌向伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，最后舌向上按壓硬腭，反復進行，每天三次。

(2)如患者舌不能運動，可用壓舌板或匙子在舌部進行按摩，也可用吸舌器將舌裹住輕輕的進行上下左右口外運動。

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